Описание случая мазохизма (публикуется с согласия пациентки)

Автор: Николай Медведев

Очень часто случается так, что психотерапия для пациента начинается не с воодушевления, а с разочарования. В течении всей своей практики я встречал очень мало пациентов, которые обращались бы за помощью с запросом «лучше узнать себя», «сделать свою жизнь более счастливой» или «обрести гармонию». Напротив. Как правило запрос касался не приобретения чего-то, а избавления - от боли, депрессии, тревоги, ощущения хаоса в жизни. В чем же здесь заключается разочарование?

Начнем с достаточно очевидного утверждения, что психотерапия - это не хирургия. Поэтому мы не можем взять и «отрезать» беспокоящий симптом. Ведь оказывается, что он вообще не являются изолированной проблемой, а вписан в более сложную и зачастую более «поврежденную» структуру, а именно - в саму личность пациента.

Во-вторых, пациент психотерапевта, в отличие от пациента хирурга, должен очень многое проделать сам. Ведь симптом несет очень важную функцию в его жизни и, несмотря на болезненность и страдания, которые он причиняет, иногда бывает очень сложно с ним расстаться.

Вот эти два соображения и разочаровывают многих пациентов, когда они понимают, что им придется столкнуться с достаточно трудоемкой и тщательной работой.

Чтобы проиллюстрировать все это на примере, я хочу привести случай с моей мазохистически структурированной пациенткой. Она посвятила почти 20 лет своей жизни уходу за зависимым от алкоголя отцом (мать она потеряла еще в раннем детстве). Когда отец умер, она обнаружила свою жизнь практически опустошенной и разрушенной. За все 20 лет она ничего не смогла приобрести для себя самой, все отдавая ему. У нее не было ни мужа, ни детей, ни любимого дела в жизни. Наступила депрессия, с преобладанием тоски и ощущением пустоты. Она не видела для себя никаких перспектив и упорно цеплялась за воспоминания о прошлом, которые, как ей казалось, были наполнены настоящим смыслом - то есть, самопожертвованием ради другого. Что и составляет сущность мазохизма. Когда мы касались траты этих 20 лет, я неизбежно встречался с тем, что она просто не представляла себе, как можно было не тратить все свое время, силы и деньги на другого человека. Она методично и подробно объясняла мне, какой огромный вклад она совершила в жизнь отца, скрашивая его запойные периоды, одевая его и кормя. Однажды я не выдержал и спросил, не жалеет ли она вообще о том, что потратила столько лет, которые уже не вернуть, на чужой алкоголизм. Здесь она посмотрела на меня с непередаваемым триумфом (которого я никогда не забуду) и твердо сказала: «К счастью, я воспитана не так легкомысленно, как вы». Этот пример отчетливо показывает центральную тенденцию мазохиста - жертвовать собой ради формирования ощущения превосходства над окружающими. Рассмотрим это несколько подробнее.

Стоит отметить, что мазохистически настроенные пациенты вообще представляли в свое время некоторую сложность для Фрейда, который изначально выстраивал свою теорию в соответствии с принципом удовольствия. Мазохистические же пациенты как будто специально организуют свою жизнь совсем наоборот - таким образом, чтобы причинять себе боль и саморазрушаться. Нэнси Мак-Вильямс (2015) так и называет их, «self-defeating» - «обрекающие себя на провал». Тем не менее, это тоже способ достигать чего-то положительного - в моральном плане. Поэтому, конечно, не стоит понимать мазохизм исключительно как сексуальную или поведенческую девиацию. В данном случае мы говорим именно о моральном мазохизме - то есть, о достижении морального удовлетворения через страдания. Мак-Вильямс (с опорой на Galenson, 1988) приводит любопытную гендерную статистику: ожидаемо оказывается, что мазохистически структурированных личностей больше среди женщин, нежели, чем среди мужчин. Объясняется это следующим образом: мальчики, подвергаемые насилию в детстве, чаще идентифицируются с агрессором, девочки же в ответ на насилие чаще формируют мазохистическую личностную структуру. Но, конечно, бывает и наоборот. В конце концов, как замечает все та же Мак-Вильямс, «…любая теория (а значит и любая статистика) - это сверхобобщение и среди женщин мы также можем встретить достаточно садистов, а среди мужчин - мазохистов». Однако в случае, который я описываю, личность оказалась структурирована именно в соответствии с «классическим» гендерным распределением. Ведь моя пациентка была вынуждена проводить свое детство с агрессором, эксплозивным алкоголиком, совершенно заброшенная прочими родственниками. Такая ситуация положила начало формированию мазохистических паттернов в ее жизни, которые сначала использовались в качестве многоступенчатых защит от неблагополучного окружения - а впоследствии сформировались уже как часть личности. Подробнее такие паттерны описал Reik в 1941.

Во-первых, это тенденция к провокации разрядки. Когда отец моей пациентки долгое время не совершал ничего дурного по отношению к ней, она начинала беспокоится о той величине накопленного аффекта, который проявится, когда он будет в состоянии опьянения. Поэтому она провоцировала его на агрессию, когда он был трезвым (например, крала деньги, в чем неизменно признавалась) и, таким образом, несмотря на наказание, все-таки приобретала некоторую власть над ситуацией. Это происходило в стиле «Наказание все равно произойдет. Лучше уж я сама выберу время наказания, когда я имею ресурс, чтобы его выдержать».

Во-вторых, она использовала всегда «стратегию умиротворения», показывая отцу, что итак страдает, чрезмерно и демонстративно истощая себя непосильной (и чаще всего совершенно ненужной) работой по дому.

В-третьих, в их отношениях был несомненный момент психологического эксгибиционизма. Ее страдающий алкоголизмом отец, был быстро разрушающимся в социальном плане человеком, эмоционально огрубленным и несдержанным. Но он все-таки мог проявить определенную долю заботы, когда с моей пациенткой случалось что-то действительно серьезное. Например, одним из самых теплых моментов из их отношений, который она могла вспомнить, касался ее сильнейшего гриппозного заболевания, когда он уже просто не мог отказать ей в заботе. Но для этого понадобилось серьезно заболеть - с определенной опасностью для жизни. Этот же момент постоянно проявился и в наших отношениях, когда она неизменно и ярко показывая свои страдания, пристально рассматривая ту долю заботы, которую я мог ей в связи с этим предложить.

Наконец, в-четвертых, нельзя не упомянуть о том, что Reik называет «смещением вины», когда пациент как бы говорит: «посмотри, что ты заставил меня сделать!». Моя пациентка часто использовала эту стратегию, когда давление вины, связанной с тем, что она не может полностью обеспечить весь быт все более разрушающегося отца, становилось невыносимым. Тогда она более или менее явно наносила себе вред - от достаточно изощренных по сложности комбинаций, где она давала понять отцу, во что ей обходится его зависимость (сюда входила, например, покупка алкоголя для него вместо зимней одежды для себя) до нанесения себе вызывающих порезов на руках во время серьезных конфликтов. Последний момент позволял отнести ее функционирование к потенциально пограничному. И, конечно, в терапии такой стиль защиты тоже находил место для обширного применения. Например, я помню, что однажды у нее возникли проблемы с оплатой встречи - она просила снизить цену почти в два раза. Но, так как, в терапии мазохистического пациента проявление нарушений сеттинга чревато регрессом (пациент убеждается в том, что терапевт его «любит» и «заботится» о нем только в том случае, если он испытывает проблемы), я отказал. Чего не сделал бы, например, в случае с депрессивным пациентом (так как он не опирается на причинно-следственную связь «я страдаю» - «обо мне заботятся»). Тогда она пришла на следующую встречу и, между делом, заметила со скорбной улыбкой, что «продала кое-какие очень важные для нее вещи».

Конечно, все эти моменты воздействовали на меня, что формирует сейчас удобный повод, чтобы рассказать о типичных переносных и контрпереносных отношениях с мазохистическими пациентами. Я буду опираться на моменты, описанные в книге Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика» (2015), а также на личные наблюдения в случае, о котором рассказываю сейчас.

Как уже говорилось, в случае мазохистической организации личности пациента, центральной и организующей контакт с терапевтом структурой становится усвоенная им еще в детстве причинно-следственная связь «я страдаю - обо мне заботятся». Эта связь получает в дальнейшем развитие через дополнительное самовозвеличивание за счет ужасных страданий, на которые обрекает себя мазохист, жертвуя собой ради интересов окружающих. Не стоит питать иллюзий на тему того, что он не будет стремиться продемонстрировать терапевту собственное моральное превосходство и может быть даже демонстрировать возмущение по поводу того, что кто-то «эгоистично» заботится о своих интересах. Мазохистический пациент всегда пытается донести до терапевта, что он действительно страдает и является жертвой жизненных невзгод, но переносит страдания стойко (в отличие от других) и с готов выдерживать несчастья еще дальше, и, самое главное - ни в коем случае не стоит его бросать (что, в конечном счете, и составляет его самый сильный страх).

В ответ на это у терапевта, как указывает Нэнси Мак-Вильямс, возникают две реакции: контрмазохизм и садизм. Первая реакция особенно свойственна начинающим терапевтам и заключается в немедленном желании «спасать» своего пациента. Терапевт старается во всем идти ему навстречу: снижает оплату, отвечает на все телефонные звонки и сообщения между сессиями, без конца готов переносить время встреч и так далее. Трудно представить себе до чего можно дойти в желании «спасти» мазохистического пациента от его «беспомощности». И я с немалой долей стыда вспоминаю те эпизоды, в которых я действовал именно так: непомерно снижал оплату, встречался в неудобное для себя время, не брал оплату за пропуски - в общем, совершал все ошибки, о которых я отлично знал, но мне все казалось, что это «не тот случай». И в самом деле - несколько усиленная поддержка может быть полезна в случае депрессивного пациента. Мазохистический же пациент лишь укрепляется в понимании того, что чем больше он демонстрирует свои страдания, тем больше ему помогают и это лишь укрепляет его в тенденции продолжать страдать. Иногда это может стать действительно опасным. Например, провоцировать вовлеченность в отношения с риском насилия (и последующим рассказом терапевту об этом), привести к саморазрушительному поведению, к демонстративной попытке суицида и прочему. К тому же, к этому времени обычно наступает вторая контратрансферная фаза - садистическая (я склонен рассматривать контрмазохизм и садизм в контртрансфере именно как последовательные фазы, где одна переходит в другую). Садистическая позиция терапевта заключается в переживании раздражения и отвержения по отношению к мазохистическому пациенту, который, как метко выражается Нэнси Мак-Вильямс «так неуловимо сопротивляется помощи». И ведь действительно - чем больше терапевт «помогает» ему, чем больше идет навстречу, чем больше жертвует собой (сам уже впадая в определенного рода мазохизм), тем ситуация становится хуже. Нэнси Мак-Вильямс снова замечает, что, так как чувства, которые не признаются, будут отреагированы, лучше всего сделать обсуждение этих переживаний открытым. В случае, если пациент находится ближе к невротическому полюсу, нежели чем к пограничному (или даже психотическому) - существует больше шансов, что терапевт будет услышан по-крайней мере наблюдающим Эго пациента. Если же мы имеем дело с погранично функционирующим пациентом, то, вероятнее всего, возникнет шанс обсудить эти чувства непосредственно в рамках отношений. Иными словами - то, о чем с невротиком можно просто поговорить (и рассчитывать на то, чтобы быть услышанным), с пограничным пациентом придется наглядно демонстрировать в отношениях. Так как моя пациента отличалась некоторой готовностью к соскальзыванию к пограничному полюсу функционирования, я могу проиллюстрировать это примером.

Чтобы было понятнее, о чем конкретно пойдет речь в дальнейшем, я постараюсь сначала обозначить несколько правил, которые как бы обрисуют фрейм, в рамках которого должно происходить взаимодействие с мазохистом, если он оказался у вас в терапии.

Во-первых, важно отделить мазохиста от депрессивного пациента (так как часто мы имеем смешанный тип, в котором одна из динамик, мазохистическая или депрессивная, лишь перевешивает).

Во-вторых, важно не проявлять к мазохисту слишком много сочувствия. Я понимаю, что это странно звучит от психолога, но в случае с мазохистической личностью большие объемы демонстрируемого сопереживания лишь подкрепляют динамику «саморазрушения ради обретения близости».

В-третьих, самое главное, важно относится к мазохистическому пациенту как к взрослому человеку, который способен нести ответственность за свои поступки, а не как к беспомощному ребенку, который нуждается в беспрерывной опеке терапевта и, будучи, оставлен хотя бы на короткий промежуток времени, впадает в саморазрушительный хаос с целью привлечь своего «родителя» обратно.

В случае с моей пациенткой самым важным было как раз то, что я постарался относится к ней как к взрослому (хотя, как я уже упоминал мне все время хотелось соскользнуть в «спасательство», как будто передо мной был беспомощное и напуганное дитя. И только две вещи меня удерживали: во-первых, негативный опыт подобных попыток в прошлом и, во-вторых, то, что я был совершенно точно убежден - я имею дело скорее с мазохистической организацией характера, нежели чем с депрессивной). Отношение, как к взрослому, проявлялось в разных случаях: я уже описывал отказ снизить цену. Но, конечно, были и более драматические моменты. Скажу честно, я немало времени провел в тревоге и размышлениях, когда моя уверенность колебалась и я думал - не ошибся ли я и не принял ли действительно депрессивную пациентку за манипулирующего мазохиста.

Например, однажды, около 4 утра, она позвонила мне и сказала, что каким-то непонятным для нее самой образом, она заперла дверь своей квартиры, а ключи остались внутри. Была зима и в подъезде было холодно, не могу ли я приехать и вызвать мастера по вскрытию замков, потому что, во-первых, ей самой страшно его вызывать («он будет кричать» - почему, я не знаю), во-вторых, ей нечем ему заплатить за работу. Этот случай меня несколько встряхнул, но я отказался приехать, сказав, что верю в ее возможность справиться с этой проблемой самостоятельно. В другой раз она попала в ситуацию серьезной задолженности перед коммунальными службами - была какая-то немалая сумма, что-то около 70 000 или 100 000 рублей и речь уже пошла о судебном взыскании. Сначала она попросила меня дать ей деньги в долг, а когда я отказал, обвинила меня в черствости и отсутствии поддержки, а также в искусственности наших отношений («Если бы ты действительно хорошо ко мне относился, ты бы одолжил мне эти деньги! И если бы я была на твоем месте, я бы сделала это для тебя. Знаешь, почему? Потому что я думаю не только о себе, прикрываясь «границами» и «этикой» вот почему!»). Но здесь было очень важно обозначать границы помощи, которую я был готов оказать. Ведь как и для любого другого пациента, основная работа происходила внутри нее, между сессиями, причем я становился для нее то «спасительной фигурой», то «фигурой, которая отвергает».

Терапия здесь заключается в том, чтобы создать для пациента такие условия, в которых он мог бы сталкиваться с жизненными фрустрациями, не соскальзывая в примитивные защиты или патологические паттерны поведения. Такими фрустрациями иногда становятся границы, которые ставит терапевт, и с которыми пациент учится взаимодействовать. Именно это и укрепляет Эго пациента. Интересно, то, что погранично функционирующего пациента вообще сложно выдержать - но мазохистического пограничного пациента сложно выдержать вдвойне. Ведь для него основой отношений с другими (а значит и с терапевтом) является предъявление собственной беспомощности в опасной ситуации с ожиданием немедленного спасения. И чем ближе к состоянию пограничности мазохист, тем более пугающие и тревожные для терапевта ситуации он может выстраивать, чтобы спровоцировать получение помощи. Работа с пограничным мазохистом - это долгий и рискованный путь.

И все же он того стоит. Моя пациентка, примерно на третьем годе нашей работы, признавалась, что именно эти моменты, когда я «покидал» ее в трудных ситуациях действительно позволяли поверить в собственные силы и научиться нести ответственность за свои решения. В результате, это и стало той необходимой опорой, на основе которой у нее получилось выстроить ту жизнь, которую она хотела, а самое главное - развило устойчивость Эго с тем, чтобы более или менее терпимо относится к жизненным фрустрациям, не впадая в беспомощное состояние и не черпая самоуважение в жертвовании собой.

Конечно, я не столь самонадеян, чтобы думать о том, будто в этом описании случая мне удалось полностью раскрыть весь тот обширный пласт знаний, накопленный опытными практиками и теоретиками о мазохистически организованных личностях. К тому же я сознательно не привожу многое из непосредственной «работы» с пациенткой - я не построил эту заметку в стиле «сначала мы делали это, а потом вот это, а потом вот то». Но я надеюсь, что удалось хотя бы примерно очертить абрис мазохистической личности, хотя бы дать общее представление об ее функционировании. И каждый уже сам наметит для себя тот стиль работы, который применит, когда встретит мазохистического пациента.

В заключении мне остается только порекомендовать литературу, которая может дать еще более подробное представление по обозначенному вопросу. Во-первых, это Reik (1941) и его исследования морального мазохизма. Во-вторых - конечно, снова Нэнси Мак-Вильямс, на труды которой я во многом опирался при описании этого случая - «Психоаналитическая диагностика», «Формулирование психоаналитического случая», а также «Психоаналитическая психотерапия. Руководство практика». Эссе Столороу (1975) описывает мазохизм с точки зрения self - психологии, а Отто Кернберг приводит некоторые мазохистические черты пограничных пациентов в книге «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности». Отдельного упоминания заслуживает статья о мазохизме, написанная Kuiper (1988), а также результаты исследования Lax (1977).